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最新右侧大隐静脉曲张(筋瘤)首次病程记录中医
最新右侧大隐静脉曲张(筋瘤)首次病程记录中医
发布时间:2019-12-13 来源:
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2015
年
09
月
10
日
11:00
首次病程记录
患者:付祝蜂,男,
50
岁;右下肢青筋显露
10
年余。
(
一
病例特点:
1
、中年男性,慢性病程。既往无高血压病史。
2
、患者于
10
年前始发现右下肢浅静脉扩张、伸长、迂曲成团,伴色素沉着、瘙痒,站立时
右下肢酸胀,逐渐加重,近
2
月症状明显加重。今入院要求手术治疗。病程中无发热、咳嗽
等症,发病以来饮食睡眠可,二便正常,无明显消瘦。
3
、现症见:右小腿浅静脉扩张、伸长、迂曲成团,伴脱屑、色素沉着,久站久行或劳累时
瘤体增大,
下坠不适感加重;
常伴气短乏力,
脘腹坠胀,
腰酸;
舌淡,
苔薄白,
脉细缓无力。
4
、查体:
T
:
36.0
℃
P
:
68
次
/
分
R
:
17
次
/
分
BP
:
110/70mmHg
。双肺及心脏听诊无异
常,腹软,无压痛、反跳痛。右下肢浅静脉扩张、伸长、迂曲成团,小腿内侧皮肤呈大片状
色素沉着,可及结节感,
Trendelenburg
试验(
+
)
,
Perthes
试验(-)
,试验
Pratt
(
+
)
。左侧
未见明显异常。
(二)拟诊讨论:
1
、初步诊断:中医诊断:筋瘤
劳倦伤气
西医诊断:右下肢大隐静脉曲张
2
、中医辨病辨证依据:
中医辨病依据:根据患者右小腿浅静脉扩张、伸长、迂曲成团,伴脱屑、色素沉着,久站久
行或劳累时瘤体增大,下坠不适感加重;常伴气短乏力,脘腹坠胀,腰酸。中医辨病为:筋
瘤。
中医辨证依据:根据患者右小腿浅静脉扩张、伸长、迂曲成团,伴脱屑、色素沉着,久站久
行或劳累时瘤体增大,下坠不适感加重;常伴气短乏力,脘腹坠胀,腰酸;舌淡,苔薄白,
脉细缓无力。中医辨证为:劳倦伤气证。
病因病机分析:久站久行及劳累过度,劳倦伤气,气血流行不畅,筋脉纵横,血壅于下,故
久站久行、劳累时瘤体增大,下坠不适感加重;劳倦伤气,气虚下陷,故伴气短乏力,脘腹
坠胀,腰酸;舌淡,苔薄白,脉细缓无力均为中气不足之象。
3
、诊断依据:
⑴右下肢青筋显露
10
年余。
⑵患者于
10
年前始发现右下肢浅静脉扩张、伸长、迂曲成团,伴色素沉着、瘙痒,站立时
右下肢酸胀,逐渐加重。
4
、鉴别诊断:
⑴原发性下肢深静脉瓣膜功能不全:根据临床表现的轻重程度不同,可分为:
1
)轻度:久
站后下肢沉重不适,浅静脉扩张或曲张,踝部轻度浮肿。
2
)中度:浅静脉明显曲张,伴有
轻度皮肤色素沉着及皮下组织纤维化,下肢沉重感明显,踝部中度肿胀。
3
)重度:短时间
活动后即出现小腿胀痛或沉重感,
浮肿明显并累及小腿,
浅静脉明显曲张,
伴有广泛色素沉
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着、湿疹或溃疡。可行下肢静脉逆行造影、下肢活动静脉压测定、
超声多普勒血流仪和光电
容积描记仪检查。
⑵深静脉血栓形成:
根据患者的症状、体征可排除上肢深静脉、上、下腔静脉血栓及下肢深
静脉血栓形成。
(三)诊疗计划:
1
、三级护理。
2
、普通饮食。
3
、化验血常规、尿常规、凝血四项、手术前常规、心电图等。
4
、择期手术。
5
、中药补中益气,活血舒筋;补中益气汤加减;
6
、节饮食,避风寒,畅情志,慎起居。
主治医师:
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住院医师:
本文来源:
https://www.2haoxitong.net/k/doc/27888bec68eae009581b6bd97f1922791788be7e.html
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