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正在进行安全检测...

发布时间：2023-10-25 07:57:47 来源：文档文库

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Administration２０１６年第５期医保园地（管理）近年来，我国的医疗总费用逐年增长，虽然医保的筹资水平也在逐步提升，但仍然不能完全支付庞大的医药费用，如何保持供需平衡，支付方式的改革和完善也许是控制医疗费用的有效办法。医保总额预付制　　我有话说◇文／刘畅总额预付制度是根据当年医保基金的年度预算，按照以收定支的原则，在考虑医疗机构服务情况的基础上，按机构规模、技术服务人群及医疗机构的服务量（包括门诊人次、住院人次与费用等），确定当年医保基金支出总额，在总额内根据定点医疗机构的支出水平，确定预算管理指标，同时制定对医疗机构的考核管理办法。支出也得到有效降低。２０１０年天津市人力社保局发布《关于印发社区定点医疗机构基本医疗保险预付制结算办法的通知》，对承担社区卫生服务功能的二级医院（包括院本部）全部实行预付制结算，将总额预付制度进一步扩展到二级医院。数据表明，２０１３年天津市医保基金收入１５９亿元，同比增加１５．５％；支出１５９亿元，同比增加２０％。２０１３年度，天津城镇职工医疗保险参保人员中，在职职工数量不足离退休职工数量的两倍，随着老龄化社会的到来，这一比例还会进一步缩小。老龄人口比例逐年提高至少导致两方面的变化，一是缴纳医保的人口在减少，二是看病花钱的人在增加。人社部提出，医保基金结余要够支付６个月的量才比较安全，但天津医保基金的结余水平约为２个月，处于不安全的状态量，需要从多方面进行规划管理。二、总额预付制对医院产生的积极影响医保预付改革的最终实现载体是医院，实施后无论对医院管理行为、医疗服务行为，还是医院的服务效能都产生了诸多积极的作用。（一）总额预付制有利于医院明确发展战略，有效配置资源在医保收入既定且与医院发展目标相适应的情况下，医院更加一、天津市总额预付制实施基本情况天津市自２００４年起选取部分定点医疗机构作为实施总额预付制的试点。部分试点医院医疗费用迅猛增长的态势得到抑制，统筹基金的５０本栏目由天津北辰医院协办
医保园地（管理）Administration２０１６年第５期能够集中精力不断加强内涵建设，在提高诊疗技术水平和服务质量上下功夫，不断优化就医流程，提高病人满意度。（二）预付制的实施使得医疗服务行为趋于规范、高效、低成本这能够大大提高医院的医保资源利用率，减少不必要的成本，例如减少过度、高价、重复、低效的检查和药品，以及尽量缩短无效住院日等措施，使得以往“只管治疗不看费用”的现象得到有效控制，医保基金的使用也更加的合理。积极性和努力程度的下降，引发了逆向选择和道德风险问题。部分临床医师的控费压力增大，导致医师推诿病人的情况，同时部分医师的收入明显受到影响，甚至在有医疗费用拒付的情况下“入不敷出”，降低了医务人员的工作积极性。并且，如果医保总额预付的额度用完，势必影响病人的住院率，影响医院及医师收入，降低医师的诊疗积极性。（三）抑制医院创新发展在医疗成本中，医用高值耗材所占的份额越来越大，已成为继药品之后的第二大医疗成本。受医保总额的影响，医院开展新业务的积极性受到了限制，特别是高消耗的业务有的医院采取不敢开展或者自费开展。长期如此，对医院的创新发展不利，同时也不利于患者接受更加高级有效的医疗方式。院日的考核，有利于行政推动该项工作的开展。（三）降低药品材料占比降低药品材料的使用，可以明显降低成本。医保科针对各专业特点制定相对科学合理的个性化的指标，通过努力均能实现。院部、医保科与临床科室制定的考核指标一旦达成共识就要坚决执行。院级指标下达科室后，需要全体科室成员的共同努力。科室主任的查房、医务人员的业务能力提升、绩效考核责任分配都有利于科室规范管理。（四）严格审查新技术、新项目新技术新项目的发展必然联系着高额的医药费产生，而费用增加又和定额控制的方向背离。医院科教部门应对新技术严格审查，对确有成效的新技术加大扶持力度，并将费用考核给予单立，必要时可不进入科室定额范围。总之，医疗保险服务结算办法还需要根据实际情况不断进行实践和探索，使社会基本医疗保险逐渐走向合理化、科学化，需要协调和处理好医疗、患者、医保、医药几个方面的关系。随着经验的积累，其他辅助支付方式，例如对大型医院采用按病种付费、总额预算的混合方式；对社区医院采用按人头付费、总额预算的混合方式，使患者健康水平的提高和医院的发展成为动态的平衡，创造更好的医疗服务环境。同时，应需要继续加强对医保总额预付制度试点的监测评估，及时发现问题、总结经验，加强对该制度运行效果的实证研究。（作者单位：天津医科大学第二医院）三、总额预付制存在的问题因医保费用的限制，在患者治病、医生诊疗、医院发展等方面也产生了负面效应。（一）总控指标合理性欠缺总额预付的原则是“以收定支、收支平衡、总额控制、结余奖励、超支分担”。各医保经办机构在这个大原则下进行医疗机构的年度总额分配。医疗卫生事件发生具有不确定性，而总额预算是以已经发生的医疗费用作为基础，因此很容易出现医疗保险费用支出与医疗保险预算总额不符的情况，尤其是与三级医院以解决重大疾病和疑难杂症为主要任务不相适应。这忽视了参保住院患者的病种，对于重大疾病患者来说，个人承担了过高的医疗费用，甚至因为缺乏经济能力而不得不放弃治疗；而对于医疗机构来说，又承担了可能超过总额目标的风险。（二）医疗道德风险增大总额预付在一定程度上弱化了对医疗机构的激励机制，导致其四、完善医院医保费用管控方式根据总额预付实施情况及医保科提交的考核指标结果，医院需要在院级层面及时调整运行模式，充分利用绩效考核的杠杆作用，并从以下几个方面引导医院往效率、效益并重的方向发展。（一）控制次均住院费用针对每个临床科室，利用既往数据进行统计分析，科学制定相应的指标数，结合科室绩效发放进行考核，超支予以处罚，结余的实行奖励性激励。（二）降低平均住院日平均住院日是医院工作效率的集中体现，降低医院平均住院日有利于保持相对合理的床位使用率，提高医疗质量。加大对平均住本栏目由天津北辰医院协办５１

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