法人单位 名称 | 填报单位名称 （盖章） | |||||||||||
通讯地址 | 邮政编码 | |||||||||||
法人单位法定代表人姓名 | 电 话 | |||||||||||
填报单位主要负责人姓名 | 电 话 | |||||||||||
填报单位技术负责人姓名 | 电 话 | |||||||||||
经济类型 | □ 国有经济 □ 集体经济 □ 私营经济 ■ 有限责任公司 □ 联营经济 □ 股份合作 □ 外商投资 □ 港澳台投资 □ 其它经济 | |||||||||||
序号 | 危险化学品重大危险源名称 | 主要危险化学品 | R值 | 重大危险源级别 | ||||||||
1 | 液氯仓库 | 液氯 | 32 | 三级 | ||||||||
可能发生的事故类型 | 泄漏中毒事故 | |||||||||||
可能受影响的单位 | 办公楼、门卫室 | |||||||||||
主要事故应急措施 | 制定应急救援预案，并已经备案 | |||||||||||
备案材料清单： 一、重大危险档案(材料：1、辨识、分级记录；2、重大危险源基本特征表 ；3、涉及的所有化学品安全技术说明书；4、区域位置图、平面布置图、工艺流程图和主要设备一览表；5、重大危险源安全管理规章制度及安全操作规程；6、安全监测监控系统、措施说明、检测、检验结果；7、重大危险源事故应急预案、评审意见、演练计划和评估报告；8、安全评价报告；9、重大危险源关键装置、重点部位的责任人、责任机构名称；10、重大危险源场所安全警示标志的设置情况；11、其他文件、资料。) | ||||||||||||
填表人： 联系电话： 填表日期：2012年1月10日
注：如纸面不敷，可另增页。
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