医院医保办上墙制度

医保办工作职责

1.负责全院医疗保险管理和医疗保险业务工作。

2.负责组织全院各科室贯彻执行有关医疗保险的政策和规定，全面负责医疗保险日常工作，负责协调有关医疗保险工作各项事宜。

3.负责监督、检查本院各业务科室对医疗保险各项政策规定的执行、落实情况；负责按医保协议和医院规定对各科室进行医保工作考核，负责向医院领导提供对不认真执行医保政策的科室和个人的处理方案，提供对医保工作做得好的个人和科室的奖励方案。

4.协调医院与医疗保险经办机构之间的业务联系；定期向各医疗保险经办机构通报医院工作情况，同时收集各医疗保险经办机构对医院工作的意见和建议，定期汇总并向领导汇报。

5.认真贯彻落实医疗保险有关政策，严格执行医疗保险要求及规定。不定期组织医疗保险知识培训，加强医疗保险政策宣传工作。

6.做好医疗保险工作质量控制，不定期对门诊处方、住院病历、合理收费、合理用药、合理治疗的监督和检查。对检查中发现问题立即通报各有关科室并进行相应处理。要及时准确对住院病历和外伤病员进行审核，确保参保患者及时结帐；发现问题及时处理并有详细记录。

7、做好医保的资料收集、整理工作，做好医保统计报表和信息上报工作。

8、完成医院领导安排的其他临时工作。

医保办工作制度

1.认真贯彻执行市、区基本医疗、城镇居民医疗保险管理政策和医院规章制度，加强医疗保险管理服务协议履行和补偿方案操作工作的管理和监督，维护国家、患者、医院利益。

2.建立健全医院医疗保险工作制度，包括市、区职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险管理制度和操作流程，指导临床科室及相关人员严格规范履行医疗保险服务协议。

3.认真审核、审批参保就诊人员特殊检查、特殊治疗项目的申请，审核外伤家庭病床、慢性病双向转诊资格。

4.根据医疗保险管理服务协议补偿方案规定，定期组织人员检查住院病历和病人治疗合理性，发现问题及时反馈整改。进行费用动态分析，发现异常，提出处理意见。

5.配合医院做好市、区基本医疗、城镇居民医疗保险管理政策的宣传、协调，处理参保人员诊疗过程中的问题。

6.负责与上级管理部门的沟通、协调，协助办理费用结算和对账等工作。

7.组织人员整理、归集医保处方及费用报表，确保各种资料的真实与完整。

8.配合上级管理部门对医院医保工作的各项检查。

参保人员出入院管理制度

1.医院保证参保人能及时的住院治疗；杜绝将应当在门诊检查治疗的轻病人收住院或挂床住院，禁止将不符合急、危、重症的病人收入重症监护病房。

2.及时为符合临床出院标准的参保人办理出院手续，禁止强行让不该出院的病人提前出院。

3.符合住院标准的参保人入院时严格进行身份核实；床头卡、身份证、入院证、病历上的名字应一致。

4.住院病人住院期间离院实行请假制度，病员请假必须经主管医生审核同意，医生和当班护士都必须在请假条上签署姓名与时间，时间精确到分钟并注明请假时段，二级以上护理级别的住院病人不得请假离院。医生、护士应向病员告知离院对病情的影响和医保政策的不允许。原则上住院患者不得请假，个别特殊情况从严掌握，从严审批。病员离院必须在请假条上签字确认。护理部门应有登记，严禁虚假住院，冒名住院，挂床住院。

5.参保人出院时，由病区主管医师、护士在病员身份核实表上签“人卡相符”四个字，并签署医师和护士姓名与时间，住院处凭患者“出院记录”、“住院疾病病情证明书”等资料办理出院结帐手续。

参保病人转诊制度

1.医疗保险参保人应在市内定点医疗机构就医。我院转诊病人上转只能转市内三级医院，下转转市内一级医院。

2.医疗保险参保人患市社会保险机构指定病种需到本市外定点医疗机构就医的，应到市社会保险机构指定的本市定点医疗机构开具异地就医介绍信办理异地就医手续。

3.医保未授权本院办理市外转诊手续，因此，需要市外转诊的患者，直接推荐其到具有市外转诊资格的定点医院办理。

4.本院目前暂无设备或技术条件诊治抢救的危重病人，以及本院专家会诊未确认的疑难病人，由科主任签字同意，经医务部审批后可办理转诊手续，同时必须严格执行逐级转诊制度。

医疗保险药品使用管理制度

1.严格执行基本医疗保险用药范围列表中药品，按照药品说明书的使用要求使用药品，执行国家、省、市关于药品价格的政策规定。

2.为参保人进行门诊、住院治疗（含出院带药）时，临床医师应掌握和控制药品种类及药量，严格按照协议和《处方管理办法》的各项规定执行。目录外且未经医保核准的药品不能纳入医保记帐。

3.医院药剂科必须配备医保公布的《基本医疗保险和工伤保险药品目录》中属于我院专科用药的西药品各70%以上，中成药品种50%以上，基本医疗保险药品目录内药品应达300种以上。以保障患者的药品正常供应。

4.医保用药应坚持“因病施治、合理用药”的原则，严格执行《抗菌药物临床应用管理办法》，首选目录内疗效好、价格不高的普通药；从严掌握使用贵重药、进口药；严格执行抗菌素分级管理原则，不滥用辅助药；使用自费药必须征得患者同意并签字。急诊处方不超过3日用量，一般处方不超过7日用量，慢性病、特殊病等适当延长需注明理由并签字；住院病人出院带药不超过7日用量。

5.临床医师应严格掌握“药物适应症”用药必须与诊断相符。

6.药品自费费用比例控制在医保局协议要求的范围内。

7.所有医保处方或治疗单背面应贴附收费发票并单独保存，以备检查。

8.相关职能科室应严格执行国家、省、市关于药品管理的有关法规，执行药品价格政策，杜绝假药、劣药售出。

使用自费药品、诊疗项目、特殊材料知情告知制度

为确保参保人的权益，按照医保服务协议的规定要求，医生在为医保参保人员诊治时，应尽可能使用“医保目录”的甲类药品或项目，如果因诊治需要使用乙类或自费的药品或诊疗项目时，必须按知情同意原则，使用前事先征得参保人员或其家属同意并签字。

1.用药和诊疗要以甲类、乙类目录为主，尽量减少统筹外自费药品和诊疗项目的使用。

2.为参保患者使用统筹外药品、诊疗项目、高值（或进口）材料及进行特殊检查、治疗和服务设施时应事先取得参保人或家属同意，并签署“知情同意书”。同时使用情况应登记并由患者或家属签字确认。

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