复治TB

二、复治耐药结核病的化疗方案（5千字）（单耐药、多耐药）（包括方案制定原则、不同耐药者方案、临床疗效、注意事项等）（因篇幅有限建议参考文献不超过5条）”

（一）复治肺结核定义：初次治疗失败为复治（应包括：标准、非标准或任何初次化疗失败及治愈后又复发患者）。

（二）复治结核病的化疗方案重新制定目的和意义

据第四次全国结核病流行病学抽样调查资料显示:在随机抽取的结核分枝杆菌菌株中，总耐药率为27.8%，初始耐药率18.6%,获得性耐药率46.5%，耐多药率10.7%。由于我国存在高耐药率，结核病的治疗已引起广泛关注,开展耐药监测必将逐渐成为常规措施，据药敏结果科学合理的制定抗结核方案为结核病控制中的总体趋势。复治结核的治疗成功与否关乎耐药结核病的控制成败，也影响我国结核病控制规划的成功实施，故复治结核患者的规范治疗已备受关注并提到意识日程。

目前世界各国对复治肺结核的治疗均采取WHO提出的标准复治方案，随着结核菌株流行趋势的变化，耐药菌株较前明显增多，复治肺结核患者一律应用统一方案治疗已经不适应目前结核病的控制形式。复治患者无论为内源性复发、外源性再感染或多重感染，均不能除外耐药菌感染的可能，由于标准方案未考虑到复发患者中的不同耐药情况，采取统一标准化的治疗方式，针对性差，致使复治患者的治疗成功率仅约在60% 左右。目前我国在加大人力、物力、财力等治疗耐多药结核的同时，应抓住耐药结核产生的高危人群并予以规范治疗和管理，从源头上减少耐多药结核的产生，阻止耐药形式的进一步恶化，做到最大限度地解决和控制结核病传染源，对耐药结核病的总体控制能起到关键作用，因此我们认为科学地制定新的复治化疗方案细则势在必行。其目的可有效提高复治患者的治愈率，对于国家结核病控制规划的成功实施具有极其重要意义，并使结核病控制得到可持续发展。

复治肺结核中耐药比率约为35～55%（34.2%-47.5%-53.7%），其中包括单耐药、多耐药及耐多药的患者，我国复治患者中耐多药率在20～40%（21.6%-40.3%），复治患者如治疗不合理，将会导致再次治疗失败或称二次复治、甚至三次复治等，这些复治患者极易发展到耐多药结核或慢性结核而成为难治患者和重要的传染源，会严重危害他人和公众健康，因此抓好复治结核病的治疗，根据耐药情况细化治疗方案是对复治肺结核的最关键的一次补救，它针对性强，涵盖了不同耐药治疗方案，也是杜绝耐多药产生的关键。

（三）复治耐药结核病的化疗方案制定原则

[注：异烟肼：H(INH)；利福平：R（RFP）；利福喷汀：L(RFT) ；乙胺丁醇：E；吡嗪酰胺：Z(PZA) ；链霉素：Sm(S) ；丁胺卡钠霉素：AK；卷曲霉素：Cm；左氧氟沙星Lfx；对氨基水杨酸：PAS（P）；丙硫异烟胺：Pto；水杨酸异烟肼片：Pa；下标表示每周应用次数。]

1、针对单耐药和多耐药（耐多药纳入国家其他免费项目中）。

2、根据抗结核药品的药物敏感试验结果选择患者可接受的至少四种敏感药品组成新的治疗方案。

3、强化期至少4个月至6个月，继续期10个月至12个月。总疗程应根据所选择的耐药方案及病变好转情况定为至少14个月至18个月。

4、强化期如选用注射剂，应按用药顺序选择。

5、方案所含PZA、PAS或Pto如无不良反应，可耐受，尽可能全程应用。

6、所选新方案应结合患者全身情况（除肝肾功能、血尿常规正常外，还应包括身高、体重、年龄和可接受性等）合理选择药品和剂量。

7、Pa和RFT在INH和RFP耐药时原则上不选用或既往应用Pa和RFT治疗失败者也不选用此二药。

8、≤18岁喹诺酮类药慎用。

9、≥60岁注射用氨基糖苷类药慎用。

10、因药品不良反应或由于选药的局限性所选新方案不能组成有效的四种敏感药者如某种敏感药过敏或肝损害等，应及时退出进入个体化治疗。

（四）入选条件

1、痰涂片阳性复治肺结核患者

2、涂阳培阳，药敏结果提示对一线（H R E Z S）和/或二线（Lfx P Pto AK）抗结核药品单耐药和多耐药。

3、 肝肾功能正常，血尿常规正常。

4、 无青光眼和精神异常，无癫痫者，非孕妇，无长期使用免疫抑制药。无糖尿病的各种并发症者。

5、 已签署知情同意书（见耐多药附件）

（五）排除标准

1、肺结核合并肺外结核。

2、非结核分枝杆菌肺病。

3、涂阴或涂阳、培阴的肺结核患者。

4、多种抗结核核药品过敏。

5、耐多药及以上

6、各型活动性肝炎，矽肺，肾功能异常（尿蛋白++者），重度贫血或血液病者，肺心病、呼衰和心衰患者，胃溃疡，酒精性肝病，合并HIV/AIDS患者和精神疾患等。

7、不同意签署《知情同意书》的患者。

（六）不同耐药者推荐方案

1、获得药敏结果前

患者确诊为复治肺结核病，按国家标准化复治方案进行治疗。

2、获得药敏结果后

（1）无耐药者，继续按国家标准化复治方案进行治疗。

（2）单耐药

核心方案：6 E Z Lfx +X1 /8-12 E Z Lfx+ X2

注：X1为H R S敏感中的2种，X2 为H R敏感者，总疗程14个月-18个月。

（3）多耐药

核心方案：6 Z Lfx S(AK、Cm) +X /12 Z Lfx +X

注：X：H R E中的敏感者（其中为减少肝损害，R敏感者用L替代，总疗程18个月。

SM耐药：选 AK Cm （注射剂后2-3月可以采取间歇疗法），Lfx耐药：选 Mfx。

（4）如核心方案中有耐药者（如： E等耐药）或Z既往用药6个月以上，治疗失败者。

选药原则：患者可接受的四种及四种以上敏感药。

3、选择药品和剂量

主要抗结核药品名称、剂型及剂量见下表：

抗结核药品名称、剂型及剂量

（七）治疗监测

为保证患者治疗依从性，评价疗效，及时发现并处理药物不良反应，将对每一例纳入的患者进行治疗监测。

监测项目：（或同耐多药监测项目相同）

1、 痰涂片和培养

2、 血、尿常规

3、 肝肾功能（谷丙转氨酶、谷草转氨酶、尿酸、尿素氮、肌酐、乙肝抗原/抗体等）

4、 电解质（钾、镁、钙等）

5、 TSH（促甲状腺激素）

6、 胸片

7、 体重

8、 听力

9、 视野和色觉

B. 项目监测时间及频率（见下表）：

说明：

（1）痰涂片和培养：治疗前；注射期每月1次，非注射期每两个月1次；

（2）肝功能（包括尿酸）：治疗前；注射期每月1次，后为2月1次；具有肝功能损害危险患者，或出现肝功能损害症状的患者，可适当增加监测频率，如1次／2周；治疗前检测一次乙肝抗原以及抗体；

（3）肾功能：治疗前；注射期每月1次；非注射期根据患者情况确定检查的频率；

（4）血尿常规：治疗前；注射期每月1次；

（5）电解质（钾、镁、钙等）：治疗前及注射期每月1次；

（6）TSH（促甲状腺激素）：治疗前；使用丙硫异烟胺或PAS时每6月检查1次；有甲状腺功能减退症状或体征时每月检查1次；

（7）胸片：治疗前1次；以后每3个月1次；

（8）听力、视力、视野与色觉：治疗前及治疗期间，根据患者情况确定治疗后检查的频率；

（9）体重：治疗前；注射期每月1次；后为每2个月1次；

（八）不良反应处理

抗结核药物引起的不良反应是影响患者治疗依从性、影响疗效的最重要因素之一，必须引起足够重视。及时发现并积极处理、尽可能使患者了解不良反应表现、加强患者与督导人员的沟通是减少不良反应对治疗影响的重要措施。常见药品不良反应诊断与程序见附件。

（九）注意事项

1、怀疑支气管结核时，建议行纤维支气管镜检查。

2、并发支气管结核，出现支气管狭窄或新近发生肺不张者，应同时行支气管镜下给药、扩张等治疗。

3、有条件者建议行肺CT检查，以便了解肺内空洞情况，治疗后空洞应尽可能闭合。

4、详细询问复治患者既往用药史，包括剂量、应用时间和药品（包括喹诺酮应用情况）。

5、用氨基糖苷类抗结核药，出现耳鸣，但无听力下降，复查肾功能和尿常规正常，可予在剂量不变情况下改间歇治疗，并予以对症治疗，如耳鸣仍有发展，则停用氨基糖苷类药品。如出现听力下降，立即停药，不要在观察。

6、患者服药后出现恶心、食欲下降等，但未到监测肝功能时间，应增加监测密度，有不良反应随时监测，做到早期发现，及时处理，避免恶性不良反应发生。

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本文来源：https://www.2haoxitong.net/k/doc/188fb47276c66137ee0619fc.html