脑梗死致同侧面瘫及肢体瘫痪1例

脑梗死致同侧面瘫及肢体瘫痪1例

关键词 脑梗死；同侧面瘫；同侧肢体瘫痪

急性脑梗死是神经内科常见急症，颅内神经细胞缺血、缺氧坏死、毒性水肿，表现为对侧瘫痪、感觉障碍、言语障碍等，出现同侧面部及肢体运动障碍的少见，现将我科收治的1例脑梗死致同侧面瘫及同侧肢体瘫痪的病例报道如下。

1、临床资料

患者，男性，48岁。主因“言语不清、左侧面部麻木3小时余”于2019-07-03 10:24:55收入河南省省立医院神经内科。入院前3小前患者休息时出现言语不清，左侧面部麻木，具体表现为说话不能成句，吐字不清，但可理解身边人讲话内容，左侧面部麻木感，自觉口角向右歪斜，入院第二天出现左侧肢体瘫痪，左上肢抬举受限，左下肢行走拖曳。既往2019年06月12日行痔疮切除手术，术后恢复可，无酗酒吸烟等不良嗜好。查体：血压:142/87mmHg；专科查体：神志清，不全性运动性失语，双侧额纹对称，左侧鼻唇沟略变浅，伸舌不偏，咽反射正常，右侧肢体肌力5级，左侧肢体肌力4级，指鼻实验稳准，跟膝胫试验稳准，左侧面部浅感觉减退，四肢深、浅感觉正常，四肢肌张力、腱反射正常，双侧病理征阴性。辅助检查：颅脑CT平扫（河南省省立医院2019.07.03）：考虑右侧额叶软化灶形成。头颅MRI+MRA（2019.07.05见下图1）：（双侧额顶叶、双侧侧脑室旁及半卵圆中心见多发小斑片状等或稍长T1稍长T2信号影，部分T2flair高信号，DWI左侧额叶高信号，余DWI未见明显高信号；右侧颈内动脉及右侧大脑前动脉未见明显显示；左侧颈内动脉远端管腔中重度狭窄；右侧大脑中动脉起源于右侧大脑后动脉，右侧大脑中动脉分支稀疏、僵硬，其M1-3段管腔呈中重度狭窄。左侧大脑前动脉及左侧大脑中动脉血管走形自然，未见明显狭窄或扩张征象。双侧大脑后动脉及椎基底动脉未见明显狭窄或扩张征象，未见明显血管畸形。）DWI左侧额叶高信号，考虑急性脑梗塞。 脑动脉粥样硬化改变：右侧颈内动脉及右侧大脑前动脉未见明显显示，多考虑闭塞；左侧颈内动脉远端管腔中重度狭窄；右侧大脑中动脉分支稀疏并其M1-3段管腔中重度狭窄。颈动脉（大）：右侧颈内动脉闭塞，左侧颈内动脉斑块形成，右侧锁骨下斑块形成。复查头颅MRI（2019.07.09见下图2）：DWI示左侧额叶异常信号，多考虑急性脑梗塞；诊断急性脑梗死、脑动脉狭窄，治疗上给予改善循环、清除氧自由基、抗血小板聚集、降脂稳定斑块等治疗。DSA提示双侧颈内动脉重度狭窄，右侧大脑前动脉不显影，因复查肝功能明显受损，支架治疗暂缓；14天后病情好转出院，出院时言语不清好转，左侧面瘫及左侧肢体无力好转。出院2月后电话随访，患者言语不清完全好转，左侧遗留轻度面瘫，左侧肢体无力完全好转。

图2、DWI显示右侧额叶高信号(2019.07.09)

2、讨论

脑梗死引起的肢体瘫痪、感觉异常、言语障碍是很常见的。本例患者梗死部位为优势半球额叶，可以解释患者不全运动性失语。患者左侧中枢性面瘫、左侧肢体瘫痪，与头颅MRI（DWI）提示的左侧额叶脑梗死不符，发病6天后复查头颅MRI（DWI）仍仅提示左侧额叶急性脑梗死，右侧脑实质无病灶，排除发病时间短致DWI阴性的脑梗死，需要进一步探讨原因。

根据解剖特点，额叶主要支配对侧的随意运动，包括面部与肢体的运动。额叶的中央前回是锥体束的起始地，管理对侧半身的随意运动。锥体系统的轴突包括皮质脊髓束和皮质脑干束，皮质脊髓束在延髓锥体交叉处，大部分纤维交叉至对侧，形成皮质脊髓侧束，终止于脊髓前角，小部分纤维不交叉，形成皮质脊髓前束，在下行过程中陆续交叉，止于对侧脊髓前角，仅有少数纤维始终不交叉，直接下行，陆续止于同侧前角。皮质脑干束在脑干各个脑神经核的平面交叉至对侧，但面神经核的下部只受对侧皮质脑干束支配。本例患者左侧面瘫，考虑右侧皮质脑干束受损，两次的MRI成像中右侧脑实质均未显示病灶，考虑右侧脑实质磁共振阴性的急性脑梗死可能；左侧肢体瘫痪，头颅MRI的DWI提示左侧额叶急性脑梗死，考虑左侧皮质脊髓束未交叉所致可能，但无DTI或功能磁共振证实，或者右侧脑实质DWI阴性脑梗死。Saada等[1]分析10例表现为脑卒中病灶同侧偏瘫的病例，提出的可能原因中有1、先天性锥体束不交叉，可通过DTI证实，这种情况常伴有后颅窝畸形、先天性脊柱侧弯等情况；2、支配双侧面部和肢体运动 的岛叶第二运动区的病变；本例患者左侧肢体无力考虑左侧锥体束无交叉，且左侧皮质前外侧束受损可能。DWI阴性的肯能原因：责任病灶太小、MRI扫描层太厚、距离发病时间太短等[2]。王峰先[3]通过磁共振弥散成像回顾136例脑梗死发现，脑梗死DWI阳性率为97.8%，脑梗死DWI阴性并不罕见；有研究提示DWI阴性的急性脑梗死在后循环发生的几率明显高于前循环，Edlow等报道急性后循环梗死的DWI假阴性率是前循环的5倍[4]。另外磁共振扫描厚度也是DWI的重要影响因素，Tom Entwisle等[5]研究发现3mm层厚的DWI对后循环梗死检出率为94.6%，5mm层厚的检出率为81.1%；脑组织的缺血程度与时间也是其中一个原因，当人脑血流量小于每分钟35ml/100g可能出现神经系统症状，小于每分钟20-25ml/100gDWI出现病灶，本患者左侧面瘫考虑右侧脑实质缺血未达到磁功能弥散受限阈值可能[6]。梗死后的再灌注使得弥散恢复正常，严重的脑白质缺血阻止了细胞毒性的水肿等均为DWI阴性的脑梗死可能原因。结合本例患者，考虑责任病灶太小、脑组织缺血程度较轻，或病灶位于岛叶第二运动区可能。

以上提示：一、同侧中枢性面瘫可能为对侧中央前回下部或皮质脑干束因梗死面积较小、发病时间短、缺血再灌注等原因而使DWI呈阴性，不能因DWI阴性而延误治疗；二、同侧肢体瘫痪可能的原因为受损皮质脊髓束没有交叉，或者没有交叉的纤维占主导功能控制，这种患者多伴有其他神经系统发育异常。或者对侧脑实质缺血未达到磁功能弥散受限阈值可能。因此，神经内科临床医师在工作中见到临床症状与病灶同侧时应注意复查头颅DWI，有条件时可行DTI或磁共振灌注成像了解情况，有助于患者预后的评估。

参考文献

[1]Saada F，Antonios N Existence of ipsilateral hemiparesis in ischemic and hemorrhagic stroke:two case reports and review of the literature[J].Eur Neurol，2014,71：25-31.

[2]陈蕾，朱宣，张萍，等.磁共振弥散加权像阴性缺血卒中临床特征和原因分析[J].中国卒中杂志，2017,12(1):29-33.

[3]王峰先，磁共振弥散加权成像在急性脑梗死诊断中的应用价值[M].影像研究与医学应用，2019，（4）：24-25.

[4]Edlow B L.Hurwitz S.Edlow J A.Diagosis of DWI-negative acute ischemic stroke：A meta-analysis[J].Neurology,2017.89(3):256-262.

[5]Tom Ewilse T,Perchyonok Y,Fitt G.Thin section magnetic resonance diffusion-weighted imaging in the detection of acute infratentorial stroke [J].J Med Imaging Radiat Oncol ,2016,60(5):616-623.

[6]Yasha IS,Garg MK,Nikhil T,et al.A study of insulin resistance by HOMA-IR and its cut-off value to identify metabolic syndrome in urban Indian adolescents[J].J Clin Res Pediatr Endocrinol,2013,5（4）：245-251.

本文来源：https://www.2haoxitong.net/k/doc/14982aad2a160b4e767f5acfa1c7aa00b42a9df9.html