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广州市职工生育保险就医确认申请表

发布时间：2023-03-24 19:16:01 来源：文档文库

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广州市职工生育保险就医确认申请表
单位名称（盖章）：参保人姓名未就业配偶姓名单位社保号计生服务证编号产检选定医院人流(引产选定医院异地计生选定医院

个人电脑号配偶身份证号码单位经办人预产期

分娩选定医院人流（引产）就医异地医院地址
填表日期：

参保人联系电话

经办人联系电话办理时孕周

□门诊□住院

申请选定医院
以下由选定异地医院填写
异地医院等级异地医院联系电话填写时间
□1级（相当）□2级（相当）□3级（相当）

异地医院盖章

以下由经办机构填写
确认回执编号办理人办理时间

经办部门盖章

注：1．此表由参保人填写（选定医疗机构办理的本市就医、经办机构办理的异地就医填写一式二份），经参保单位确认。2．选择异地就医的，申请生育医疗费用报销前须由异地医院填写相关栏目。3．经办机构办理后，单位经办人（代办人）签名确认签收：＿＿＿＿＿＿

本文来源：https://www.2haoxitong.net/k/doc/13bb15c9e87101f69f3195c8.html