养老调查问卷

调查问卷（针对中老年人）

尊敬的先生/女士：

您好！随着我国计划生育的实施，独生子女越来越多，空巢老人也随之大幅度增加。然而现今社会竞争激烈，子女工作压力较大，子女无暇照顾父母；父母不愿增加子女负担，不想成为子女的累赘，这就让如何安老、助老、养老成为了社会不可忽视的问题。

为了解广州对养老院的真实需求，并解决广州的养老需求，我们设计了此份调查问卷作为分析参考，您的参与是养老事业发展的一份力量，我们期待您的更多意见和建议。

感谢您对本次调查的支持！

填答说明：

A本卷不记名，答案亦无对错，对您的填答信息我们将严格保密，绝对不会将您的信息资料泄露给第三方。

B选择题请打“√”选出最符合您的选项，如未说明选择题均为单选，填空题请直接填答在横线处。

1.您的姓名 ： 性别： 1 联系方式： 1

2.您的年龄:

○ 50岁以下 ○ 50-60岁 ○ 60-70岁 ○ 70-80岁 ○ 80岁以上

3.您现在（或退休前）的职业是： ○ 事业单位职工 ○ 机关单位职工 ○ 企业单位职工 ○ 个体户 ○ 无工作

4.您现在的居住情况是：1）○ 独居 ○ 和配偶居住 ○ 和儿孙居住 ○ 其他

2）○ 租房 ○单位房 ○ 自购房 ○ 敬老院居住 ○ 依托社区养老 ○ 其他

5.您现在的主要收入来源是（多选题）：○ 工作收入 ○ 退休金 ○ 子女供给 ○ 政府生活补助 ○ 无收入来源

6.您的兴趣爱好是（多选题）：○ 聊天 ○ 打牌、搓麻将 ○ 看电视 ○ 散步 ○ 看书、看报 ○ 旅游度假

○ 园艺活动 ○ 运动健身 ○ 文艺活动 ○ 书法 ○ 其他

7.您对自己老年生活的规划是：

○ 与儿女一同生活 ○ 到养老机构生活

○ 社区居家养老 ○ 自己独住 ○ 其他 1

8.您会考虑在什么年龄段与身体状况下入住养老机构（多选题）:

○ 50-60岁 ○ 60-70岁 ○ 70-80岁 ○ 80岁以上

○ 自理 ○ 半自理 ○ 失能失智 ○ 其他 ○ 不考虑

9.在什么情况下，您会考虑入住养老机构：

○ 同龄好友纷纷入住 ○ 子女外出期间或偶尔想要更换生活环境，短期入住

○ 患有疾病，需要专业人员治疗调理 ○ 生活半自理或不能自理，需要专业调理照顾

○ 独居或子女无暇陪伴 ○ 发现一家配套设施、服务体系完善环境优美的高端养老机构 ○ 其他

10.您认为您的子女是否会同意您入住养老机构：

○ 同意 ○ 不同意 ○ 不影响

11.您更愿意居住哪种类型的养老机构:

○ 医养结合养老公寓 ○ 旅居式养老公寓 ○ 疗养式养老公寓 ○ 康复式养老公寓 ○ 其他

12.您会选择居住哪个区域的养老机构：

○ 市中心10公里（配套齐全）　　○ 近郊区20公里（交通方便）　○ 远郊区30公里（环境优美）

13.在社会养老服务中您认为哪些服务很重要（多选题）： ○ 医疗护理　 ○ 文化娱乐 　○ 饮食供应 　○ 体育活动

○ 家庭调节 　○ 文化学习　 ○ 心理咨询 ○ 参与社会活动　

○ 心理护理（聊天解闷，心理开导等）　　○ 身体锻炼 ○ 其他

14.在养老机构中，您希望入住哪种类型房间，面积大小是：

（1）○ 单间 ○ 双人间 ○ 三人间 ○ 一房一厅 ○ 两房一厅 ○ 其他

（2）○ 20平方米 ○ 30平方米 ○ 30-50平方米 ○ 50平方米以上

15.您觉得在高端养老机构（全新建筑，管家式服务照顾您的生活和健康，配有医院和专业护理服务）中每月收费多少能够接受：

○ 3000元以下　　○ 3000-4500元　　○ 4500-6000元　　○ 6000元以上16.在养老机构里，您倾向于哪种付款方式：

○ 交纳押金入住，按月消费，不享受优惠政策

○ 一次性交纳入会费办理会员，每月享受折扣

○ 一次性买断公寓的使用权，每月享受折扣；暂不入住时返租给院方经营管理，享受经营管理的收益

○ 其他

<问卷到此结束，再次感谢您的支持与配合，祝您身体健康，生活愉快！>

调查员填写：

备注：

调查员签名：

调查地点：

调查时间：

本文来源：https://www.2haoxitong.net/k/doc/12e2a477bdd126fff705cc1755270722192e5993.html