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第二类医疗器械经营备案表

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第二类医疗器械经营备案表
企业名称组织机构代码住所经营方式经营模式经营场所库房地址

□批发□零售□批零兼营
营业执照注册号成立日期营业期限

注册资本
（万元）
□销售医疗器械□为其他生产经营企业提供贮存、配送服务

邮编联系电话邮编

经营范围
第二类医疗器械（含不需冷链储存运输的体外诊断试剂）
人员情况法定代表人企业负责人质量负责人联系人企业人员情况经营场所和库房情况经营场所及
姓名姓名人员总数（人）

身份证号
身份证号

质量管理人员（人）

经营面积（㎡
职务联系电话
售后服务人员（人）

学历传真
职称电子邮件

专业技术人员（人）

库房面积（㎡

经营场所条件（包括用房
性质、设施设备情况等）
库房条件简述库房条件（包括环境控制、
设施设备等）

本企业承诺所提交的全部资料真实有效，并承担一切法律责任。同时，保证按照法律法规的要求从事医疗器械经营活动。

法定代表人（签字）（企业盖章）

填表说明：1.本表按照实际内容填写，不涉及的可缺项。其中，企业名称、营业执照注册号、住所、法定代表人、注册资本、成立日期、营业期限等按照营业执照内容填写。2.本表经营范围应当按照国家食品药品监督管理部门发布的医疗器械分类目录中规定的管理类别、分类编码及名称填写。3.本表经营方式指批发、零售、批零兼营。
备注：企业根据自己的实际情况填写经营范围，按新、原分类目录对应填写；也可‘第二类医疗器械（含体外诊断试剂）、第二类医疗器械（不含体外诊断试剂）、第二类医疗器械（含不需冷链储存运输的体外诊断试剂）’三选其一，经营范围便不分新、原分类目录。药店一般选择第二类医疗器械（含不需冷链储存运输的体外诊断试剂）’。

本文来源：https://www.2haoxitong.net/k/doc/12acb2d000d276a20029bd64783e0912a2167ca0.html