声 明
中国安平RENBAO财产保险股份有限公司XXXXXXXX分公司:
(本人/本单位)在贵司投保的NO. 保单项下的 号车于 年 月 日出险,因 的原因,现(本人/本单位) 决定自行承担 的损失费用,即该部分损失费用无需贵公司赔偿。(本人/本单位)同意保险公司根据现有资料一次性理算结案,自行承担的部分及结案后发生的费用均与贵公司无关,由我方承担一切责任。
特此声明。
被保险人身份证号:
被保险人签章:
____年____月____日
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