郏县光明眼科医院
视光门诊接诊单
年 月 日
姓名 性别 年龄 岁 电话 地址
验光单、眼压粘贴处
导诊
1、 视力 OD 裸眼 戴镜
OS 裸眼 戴镜
眼压 OD mmHg OS mmHg
2、身高 cm 体重 Kg
导诊、护士签名：
视光门诊
3、既往史：未戴镜 框架镜（单光、多焦）角塑 物理训练
4、旧镜视力右 左 累计戴镜时间
多久未更换眼镜 是否长戴：是 否
旧镜度数：OD OS
PD PH
5、问诊：视力下降时间 色觉：
6、眼位检查： ortho□ exo□ eso□
7、裂隙灯检查：
8、进一步检查意见
散瞳验光□ 眼轴□ 同视机□ 视觉发育档案□
综合验光□ 角膜地形图□ 眼底检查□ 眼底照相□
OCT□ 其他：
9、验光结果：
OD:
OS:
OD:
OS:
验光师签名：
10、诊断：
屈光不正 轴性□ 曲率性□ 混合性□
斜视 内斜□ 外斜□ 垂直□ 其他：
弱视 屈光参差性□ 屈光不正性□ 斜视性□ 形觉剥夺性□
11、处理意见：戴镜 角塑/R□ 功能眼镜□ 单焦眼镜□
视觉训练 弱视训练□ 视功能训练、反转拍□
12、随访意见：
医生签名：
本文来源：https://www.2haoxitong.net/k/doc/0f3c883a51e2524de518964bcf84b9d529ea2c53.html
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