南昌大学第一附属医院

申购设备名称

申购数量

参考单价

国产或进口

申购年度

□2018 □2019 □2020

院 区

□老院区 □新院

主要用途及特点：

申购理由：（包括购后存放地点、水电安装、配套设施等）

资金来源：1、医院自筹 2、科研 3、财政拨款 4、协约合作 5、重点学科

申购科室负责人：

年 月 日

医疗医学装备处意见：

年 月 日

院领导批示：

年 月 日

备注：

申购科室

日期

设备基本情况

设备名称

进口或国产

规格型号

申购数量

预算（总）金额

万元

单一来源

□是 □否

更新情况

□新增设备 □更新原设备 □新增配置

使用性质

□临床应用 □科研应用 □临床兼科研

经费来源

□医院自筹 □科研 □财政拨款 □协约合作 □重点学科

科内同类产品

□无 □有（数量: 台，开展时间: 完好率： 使用率： ）

申购设备拟开展项目

（新诊疗项目须医务部门批准）

申购设备应用论证

（重点说明学科、临床应用必需理由）

申购设备市场论证

（重点描述所申购设备的市场应用状况、目前国内外使用情况和本院选购目的）：

申购设备的经济和社会效益预测

1、使用年限： 年

2、是否允许收费及对应收费项目、编码（现有江西省医疗服务价格手册）

(1) 设备占有： 可收费□ 不可收费 □

(2) 配套卫材： 可独立收费□ 不可独立收费□

(3) 是否需要申请收费标准： 是□ 否□

(4）对应收费项目及编码：

3、每人次收费标准： 元 （现有江西省医疗服务价格手册）

4、每周使用人次数： 每月使用人次数：

5、每人次的直接耗材成本： 元

6、每年的维修等其它成本： 元

7、预计年经济收入（预计年收入=年累计工作量×每次收费）： 元

8、预计年支出总费用（元/年）： 元

（1）包含在收费标准中配件支出： 元

（2）包含在收费标准中耗材支出： 元

（3）人力成本支出： 元

（4）与设备运行相关电费支出预测: 元

（5）设备维修维护成本年预算： 元

（6）其他： 元

9、成本回收期限【成本回收期限=投资成本÷（预计年收入—预计年支出费用）】：年

10、计划启用日期：

申购设备配套条件

1、安装地点： 楼 层 室

2、房屋、水电等条件：

3、零配件、消耗品来源，能否满足要求：

4、有无排污放射等问题及解决措施：

5、其它特殊要求及解决办法：

人员配备及培训情况

（使用科室人员配备、培训情况能否保证设备正常如期运行）

申购

设备配置论证

（提供详细的需求配置清单、功能要求或技术参数）

申购设备分析评价（三家品牌）

一

二

三

厂商及代理商

名称及规格型号

性能、质量比较

系统可靠性比较

技术培训比较

售后服务比较

投资风险保证

本科室保证，如无不可抗拒的自然灾害或场地拆迁的等因素影响，上述投入产出，如不能按计划完成，本科室愿意接受批评并承担相关责任。

申购科室主任签字： 年 月 日

医疗医学装备处意见：

签 字

年 月 日

财务部门意见：

签 字

年 月 日

主管院长意见：

签 字

年 月 日

医院意见：

签 字

年 月 日

备注：