虹溪卫生院内科（主讲人：马雄伟）
一、 慢性病的一般概念
慢性非传染性疾病简称“慢性病”，不是特指某种疾病，而是一类病程较长、病因复杂且尚未完全确认的疾病的总称。据估计，在2001年全球5650万人总死亡中，约60%是死于慢性病，全球疾病总负担的46%是由慢性病所致。
二、 慢性病防治的策略
1、 对4种共同的危险因素（吸烟、饮酒、不健康饮食、静坐生活方式），进行全程预防；
2、 三级预防并重：一级，针对心理行为、环境、初会及生物因素中可控制因素进行综合干二级，针对“早发现、早诊断、早治疗”开展工作；三级是通过临床治疗措施，预防并发症，推迟恶性转归发生的时间、减轻疾病的伤残结果并进行康复指导。
3、 全人群策略和高危人群策略并重；
4、 加强社区慢性病防治的行动；
三、 慢性病防治的对象
慢性病的发生、发展一般依从正常人→高危人群→（亚临床状态）→疾病→并发症的过程，从任何一个阶段实施干预都将会产生明显的健康效果，干预越早，效果越好。对象：全社区人群、高危人群、确诊的慢性病患者、与慢性病相关并发症人群、以及晚期慢性病人群。
四、 慢性病预防的三个环节
（一） 生物病因
1、 机体的生物变异；2、外界的生物变异；3、遗传因素。
（二） 不良健康行为
1、 不良行为习惯。
2、 不良心理状态。
（三） 环境危险因素
1、 社会环境因素
2、 自然环境因素
五、 行为危险因素监测的主要内容
包括：个人信息、职业信息、烟草使用、体力活动、饮酒、体检的指标（身高、体重、腰围、血压、空腹血糖）。
一、服务对象
辖区内35岁及以上原发性高血压患者。
二、服务内容
（一）高血压筛查
1.对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。
2.对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。
3.建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。
（二）对原发性高血压患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）每年要提供至少4次面对面的随访。
1.测量血压并评估是否存在危急症状，如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。
2.若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。
3.测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。
4.询问患者症状和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。
5.了解患者服药情况。
6.根据患者血压控制情况和症状体征，对患者进行评估和分类干预。
（1）对血压控制满意、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。
（2）对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140和（或）舒张压≥90mmHg，或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周时随访。
（3）对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。
7.对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。
（三）高血压患者每年应至少进行1次较全面健康检查，可与随访相结合。内容包括血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。有条件的地区建议增加血钾浓度、血钠浓度、血常规、尿常规（或尿微量白蛋白）、大便潜血、血脂、眼底、心电图、Ｂ超等检查，老年患者建议进行认知功能和情感状态初筛检查。具体内容参照《城乡居民健康档案管理服务规范》健康体检表。
三、服务流程
（一）高血压筛查流程图
（二）高血压患者随访流程图
四、高血压病防治知识
我国成人高血压患病率为18.8%，全国约有1.6亿人患高血压，而高血压的知晓率、治疗率和控制水平极低。心脑血管病是中国人首位死因，高血压是第一危险因素。当今国际公认的高血压发病危险因素是；超重、高盐饮食及中度以上的饮酒。高血压的防治目标包括：1、基本目标：提高高血压的知晓率、治疗率和控制率。2、追加目标：控制高血压的同时，减少心血管病的其他危险因素。3、根本目标：尽快控制不断上升的高血压患病率；预防和控制高血压并发症、降低致死率和死亡率；提高患者的生活质量。高血压治疗目标和降压目标：1、降压目标：普通高血压患者血压降至﹤140/90mmHg,年轻人或糖尿病人及肾病患者降至﹤130/80mmHg，老年人收缩压降至﹤150mmHg，如能耐受，还可进一步降低。2、主要目标是；最大限度地降低心血管发病和死亡的总危险。治疗策略：高危及很高危病人：无论经济条件如何，必须立即药物治疗。中危病人：先观察血压及其他危险因素数周，进一步了解情况然后决定是否开始药物治疗。低危病人：观察相当长一段时间，然后决定是否开始药物治疗。高血压的非药物治疗与药物治疗详见《2005中国高血压防治指南》。高血压的危险分层：
按危险分层，量化地估计预后
一、服务对象
辖区内35岁及以上2型糖尿病患者。
二、服务内容
（一）２型糖尿病筛查
对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖和1次餐后2小时血糖，并接受医务人员的生活方式指导。
（二）对确诊的2型糖尿病患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）要提供每年至少4次的面对面随访。
1.测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急症状，如出现血糖>16.7mmol/L或血糖<3.9mmol/L；收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg；有意识改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（每分钟心率超过100次/分钟）；体温超过39度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期同时血糖高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。
2.若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。
3.测量体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动。
4.询问患者疾病史、生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。
5.了解患者服药情况。
6.根据患者血糖控制情况和症状体征，对患者进行分类干预。
（1）对血糖控制满意（空腹血糖值<7.0mmol/L），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。
（2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周时随访。
（3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。
7.对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。
（三）2型糖尿病患者每年至少应进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合。内容包括血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力、足背动脉搏动检查，有条件的地区建议增加糖化血红蛋白、尿常规（或尿微量白蛋白）、血脂、眼底、心电图、胸部Ｘ线片、Ｂ超等检查，老年患者建议进行认知功能和情感状态初筛检查。具体内容参照《城乡居民健康档案管理服务规范》健康体检表。
三、服务流程
四、糖尿病防治知识
（一）我国糖尿病防治现状存在“三高三低”现象。三高是指发病率逐年升高，并发症发病率高，并发症的治疗费用高；三低是指知晓率低，诊断治疗率低，控制达标率低。（二）肥胖病是2型糖尿病患者中最常见的危险因素。（三）代谢综合症的核心是胰岛素抵抗。中华医学会糖尿病学分会(CDS)建议代谢综合征的诊断标准
（四）糖尿病的诊断标准：
（五）糖尿病的控制目标（亚洲-太平洋地区2型糖尿病政策组）
（六）糖尿病人的治疗是一个综合性的治疗。“综合性”的第一层含义是：糖尿病的治疗包括饮食控制、运动、血糖监测、糖尿病自我管理教育和药物治疗。第二层含义是：虽然糖尿病主要是以血糖升高而需要医疗照顾，但对大多数2型糖尿病患者而言，往往同时伴有“代谢综合征”，所以糖尿病的治疗应是包括降糖、降压、调脂和改变不良生活习惯如戒烟、戒酒等措施的综合治疗。
虹溪中心卫生院内科
2010年3月23日
本文来源：https://www.2haoxitong.net/k/doc/0be2e2f9aef8941ea76e05e1.html
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