花都区广州市新鸿益混凝土有限公司“4•18”
一般物体打击事故调查报告
2017年4月18日8时11分许，位于花都区炭步镇羊城水泥厂内广州市新鸿益混凝土有限公司发生一起物体打击事故，事故造成1人死亡，2人受伤，直接经经济损失108万元。
事故发生后，区委区政府高度重视，要求相关单位全力救治受伤人员，妥善做好遇难者善后和家属安抚工作，并查明事故原因，依法追究事故责任，全面排查各方面的安全隐患，坚决避免类似事故再次发生。
依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《广州市生产安全事故报告和调查处理规定》（穗府办〔2013〕5号）的规定，经区政府批准成立由区安监局黄铁山局长为组长，区纪委监察局、安监局、公安分局、住建局、国规局、城管局、人社局、总工会、炭步镇政府等多个部门单位派员组成的花都区广州市新鸿益混凝土有限公司“4•18”一般物体打击事故调查组（以下简称“事故调查组”）负责该起事故调查处理工作，并邀请区检察院参与事故调查。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下：
一、基本情况
（一）工程概况
广州市新鸿益混凝土有限公司于2016年6月向区住建局申请扩建一条预拌沙浆生产线，区住建局审查同意后报市住建委审批，市住建委审核同意该单位依法扩建，并于2016年9月27日直接发文给该公司，文中要求该公司在筹建前将生产建设方案报市住建委散办备案。
广州市新鸿益混凝土有限公司于2017年3月完成筹建工作，并于3月10日向广州市住建委报备《增加生产设备项目建设方案》。3月中下旬，广州市新鸿益混凝土有限公司采用招标方式选择新建预拌沙浆生产线的施工队伍，于3月19、20日发标，要求投标单位提供营业执照、生产设备安装资质证书、安全生产许可证等资质证明。
（二）工程承包情况
1、施工承包单位：广州市铭智机械设备有限公司
广州市铭智机械设备有限公司是陈有兵于2016年3月注册成立，公司除法定代表人陈有兵外无其他员工，除营业执照外未取得其它资质。
广州市新鸿益混凝土有限公司通过邀请投标途径将新建沙浆生产线工程施工发包给中标单位广州市铭智机械设备有限公司。双方签有搅拌设备买卖与安装合同，合同价人民币贰佰贰拾伍万元(￥2250000.00元)。
2、合作施工单位：广州市明璐机电安装工程有限公司
广州市明璐机电安装工程有限公司是郭小明于2015年4月注册成立。郭小明从2005年开始从事混凝土搅拌站建设行业，前后参加过50余个搅拌站的建站施工，于2015年自己注册成立公司承揽业务，聘有设计人员1名，工人10名，接到工程后工人不够就临时聘请工人。公司除营业执照外未取得其它资质。
广州市铭智机械设备有限公司承包了广州市新鸿益混凝土有限公司新建凝土搅拌生产线工程后，因本公司无施工工人，便找来广州市明璐机电安装工程有限公司合作，双方达成口头协议，材料和设备由广州市铭智机械设备有限公司负责购买，由广州市明璐机电安装工程有限公司安排工人施工，施工工具器械也由广州市明璐机电安装工程有限公司提供，按每吨材料1900元的价格支付安装制作费。完工后，扣除材料、设备和人工费用后，利润按四六分成（明璐四成，铭智六成）。
（三）事故工地情况
事故工地位于广州市新鸿益混凝土有限公司简易办公楼前水泥立仓加工现场。广州市铭智机械设备有限公司承包了广州市新鸿益混凝土有限公司新建凝土搅拌生产线工程后，因水泥立仓需在现场制作加工，广州市铭智机械设备有限公司向广州市新鸿益混凝土有限公司租用公司简易办公楼前空地作为水泥立仓制作加工场地，双方于4月10日签订《临时租用场地加工安装搅拌设备协议书》。
广州市明璐机电安装工程有限公司安排郭小金带领临时聘请的四名工人于2017年4月13日开始入场进行前期的施工准备，郭小明取得焊工作业证，其他4人无任何特种作业资质，14日开始按广州市明璐机电安装工程有限公司自已设计的图纸现场制作水泥立仓。施工现场由带班员郭小金负责，未按排其他技术人员和安全员等管理人员到施工现场，开工前广州市明璐机电安装工程有限公司、广州市铭智机械设备有限公司、广州市新鸿益混凝土有限公司均未组织工人进行安全教育培训，未对工人进行技术交底。4月17日已完成四个水泥立仓锥形漏斗材料的准备（拼装焊接扇形钢板）和初步定型（将扇形钢板用吊机吊起形成半锥形并固定），4月18日开始对半锥形钢板进行接拢合口焊接，在对第一个半锥形钢板进行拉拢合口时发生了事故。
（四）事故现场勘验情况
事故救援工作结束后，区安监局组织人员对事故现场进行了多次勘查，现场勘查情况如下：
事故现场位于广州市新鸿益混凝土有限公司简易办公楼前空地，经调查，广州市铭智机械设备有限公司在该场所进行新装搅拌设备的材料制作。事故现场有钢板（1.5M×6M）一批，电焊机6台，风焊机2台，氧气8瓶，乙炔1瓶。用钢板制作成的半锥形部件4个，半锥形部件直径510CM,高约380CM；其中两个半锥形部件用钢条焊接定形，一个用钢丝绳和环链手动葫芦拉紧定型，另一个半锥形部件已平摊在地面，呈扇形（以下称“扇形铁板”），扇形铁板直径927CM，直边长405CM，钢板厚度0.8CM，重约2吨；扇形铁板下地面有血迹，旁边有一顶损坏的安全帽,未见其他安全防护设施。扇形铁板上部焊接有4个吊耳，分别焊接在扇形靠近两直边的内外两端，两外端的吊耳上分别挂有一个环链手动葫芦和一个挂钩，葫芦和挂钩间未连接钢丝绳，附近也未见其他散落钢丝绳；扇形铁板下部焊接有两个吊耳，分别焊接在靠近扇形两直边的外端，吊耳上各挂有一个环链手动葫芦，两环链手动葫芦用钢丝绳连接，钢丝绳中间部位用一个U型扣连接，U型扣上有一个断裂的吊耳，吊耳断口上有焊接痕迹,从痕迹上看焊接口存在虚焊、漏焊的现象。
（五）事故相关单位主体责任落实情况及存在的问题
1、广州市新鸿益混凝土有限公司
广州市新鸿益混凝土有限公司将本单位的设备安装工程发包给他人施工，未对承包本公司设备安装单位（在本单位生产经营场所内作业）的安全生产工作进行统一协调、管理，未组织安全检查，未及时发现安全隐患并督促整改，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第二款的规定；主要负责人未认真履行安全生产职责，未督促、检查本单位（包含在本单位生产经营场所作业的单位）的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第一款第（五）项的规定；安全生产管理人员未认真履行安全生产职责，未及时发现并排除本单位（包含在本单位生产经营场所作业的单位）安全生产事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第一款第（五）项的规定。
2、广州市铭智机械设备有限公司
广州市铭智机械设备有限公司未建立安全生产管理制度和操作规程等安全生产规章制度，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条的规定；未对员工进行安全培训教育，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款的规定；主要负责人未认真履行安全生产职责，未组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程、未检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第一款第（二）、（五）项的规定。
3、广州市明璐机电安装工程有限公司
广州市明璐机电安装工程有限公司未建立安全生产管理制度和操作规程等安全生产规章制度，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条的规定；使用危险工艺进行设备制作时未按排人员在现场进行指导，在施工前未制定施工方案完善安全防护措施，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十条的规定；安排未取得特种作业资格证（焊工证）的工人从事电焊作业，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十七条第一款的规定；未对员工进行安全培训教育，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款的规定；主要负责人未认真履行安全生产职责，未组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程、未检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第一款第（二）、（五）项的规定。
（六）行政监管单位调查情况
根据广州市花都区人民政府办公室《关于印发广州市花都区住房和建设局主要职责内设机构和人员编制规定的通知》、广州市花都区机构编制委员会《关于印发<广州市花都区建设局所属事业单位分类改革方案>的通知》、《广东省促进散装水泥发展和应用规定》和《广州市城乡建设委员会关于印发广州市预拌砂浆管理规定的通知》的相关规定，区住建局为预拌混凝土、预拌砂浆的行业监管主体，负责执行相关方针政策和法律法规，负责辖区内预拌混凝土、预拌砂浆行政管理工作，负责监督管理其生产、销售、运输、使用。区散装水泥管理办公室（以下简称“区散装办”）为区住建局所属正科级事业单位，在区住建局的指导和管理下，具体组织实施辖区内预拌砂浆行政管理工作，负责预拌混凝土、预拌砂浆的管理工作及其宣传教育、技术培训。因此，区住建局、区散装办对新鸿益混凝土公司的安全生产状况负有行业监管责任。
经查，自2016年9月27日广州市散装水泥管理办公室批准同意新鸿益混凝土公司布点规划选址后，区散装办未组织人员对新鸿益混凝土公司进行安全生产巡查检查，未及时排除安全隐患，存在履行职责不力的情况。
二、事故发生经过及应急救援情况
（一）事故发生经过。
2017年4月18日早上8点左右，广州市明璐机电安装工程有限公司工人郭小金等5名工人在位于花都区炭步镇羊城水泥厂内广州市新鸿益混凝土有限公司简易办公楼前空地上进行水泥罐锥形漏斗制作（人工卷板，制作材料为8毫米厚钢板），8点10分左右，当工人正在利用手动葫芦和钢丝绳对制作锥形漏斗的钢板进行拉拢定型操作时，因其中一个临时焊接在钢板上用来拴挂钢丝绳的吊耳的焊接部位突然断裂，导致2吨重的钢板回弹倒下，压住正在下方作业的工人郭小金，钢板回弹时刮伤工人谭卯生和吴红斌。工友发现后打“120”求救和并报了警，“120”急救人员到现场后将伤员送往医院抢救，工人郭小金因抢救无效死亡。
（二）应急处置情况。
事故发生后，区应急办、区安监局、区公安分局、区住建局、炭步镇政府等部门单位主要领导亲赴一线组织指挥应急救援，协调稳妥做好事故处置工作。
第一，控制事故现场。在协助急救人员将伤者送医院抢救后，及时疏散现场工人，围蔽事故现场，责令事故单位暂时停止施工，组织人员对事故现场进行勘验。
第二，积极做好善后及社会维稳工作。区安监局和花东镇政府协调事故单位及时对遇难者家属进行安抚，协调赔偿事宜，对伤者及时救治。
（三）医疗救治和善后处理情况。
事故发生后，“120”急救人员赶到现场，对伤者郭小金、吴红斌、谭卯生进行了现场急救后送至新华医院救治，郭小金因抢救无效死亡，吴红斌、谭卯生后转至花都区中医院治疗。
政府及企业相关方及时认真协调监督涉事单位积极与死者家属协商赔偿安抚事宜，已取得死者家属的谅解，经济赔偿及其他善后处理均已到位完成。伤者在医院的治疗下恢复良好，现已出院回家休养康复。对伤者的赔偿也已完成。
三、事故原因
（一）直接原因。
工人焊接吊耳时焊接点存在虚焊、漏焊缺陷，焊点强度不够，吊耳焊接时正应力方向与外拉力方向不一致，工人在用手动葫芦对锥形钢板进行拉拢时，吊耳另增加了剪应力和弯曲应力，导致吊耳焊接口断裂。吊耳焊接口断裂是造成本次事故的直接原因。
（二）间接原因。
1、广州市铭智机械设备有限公司未建立安全生产管理制度和操作规程，未对员工进行安全培训教育。
2、广州市铭智机械设备有限公司主要负责人未认真履行安全生产职责，未组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程、未检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。
3、广州市明璐机电安装工程有限公司未建立安全生产管理制度和操作规程，未对员工进行安全培训教育。
4、广州市明璐机电安装工程有限公司进行设备制作时未按排技术人员在现场进行技术指导，在施工前未制定施工方案完善安全防护措施，未进行安全技术交底，导致工人盲目作业，焊接吊耳时吊耳正应力方向与外拉力方向不一致，吊耳另增加了剪应力和弯曲应力，导致焊接口折裂。
5、广州市明璐机电安装工程有限公司安排未取得特种作业资格证（焊工证）的工人从事电焊作业，导致出现吊耳焊接出现漏焊、虚焊，焊接点强度不足，发生焊接处断裂。
6、广州市新鸿益混凝土有限公司负责人未认真履行安全生产职责，未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，导致发生生产安全事故。
7、广州市新鸿益混凝土有限公司安全生产管理人员未认真履行安全生产职责，未及时发现并排除本单位安全生产事故隐患，
8、广州市新鸿益混凝土有限公司未对承包本公司设备安装单位的安全生产工作进行统一协调、管理，未进行安全检查，未及时发现安全隐患并督促整改。
四、事故性质
经调查认定，花都区广州市新鸿益混凝土有限公司“4•18”一般物体打击事故是一起生产安全责任事故。
五、对事故有关责任单位、责任人员的处理建议
（一）对事故相关单位的处理意见。
1、广州市铭智机械设备有限公司
广州市铭智机械设备有限公司未建立安全生产管理制度和操作规程，未制定施工方案完善安全防护措施，未对员工进行安全培训教育，导致发生生产安全事故，对事故负主要责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款第（一）项，建议由花都区安监局对广州市铭智机械设备有限公司处三十万元以上四十万元以下罚款。
2、广州市明璐机电安装工程有限公司
广州市明璐机电安装工程有限公司未建立安全生产管理制度和操作规程，未制定施工方案完善安全防护措施，未对员工进行安全培训教育，进行设备制作时未按排技术人员在现场进行技术指导，施工前未进行安全技术交底，导致工人盲目作业，安排未取得特种作业资格证（焊工证）的工人从事电焊作业，导致发生生产安全事故，对事故负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款第（一）项，建议由花都区安监局对广州市明璐机电安装工程有限公司处二十万元以上三十万元以下罚款。
3、广州市新鸿益混凝土有限公司
广州市新鸿益混凝土有限公司未对承包本公司设备安装单位（在本单位生产经营场所内作业）的安全生产工作进行统一协调、管理，未组织安全检查，未及时发现安全隐患并督促整改，未督促、检查本单位（包含在本单位生产经营场所作业的单位）的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，安全生产管理人员未认真履行安全生产职责，未及时发现并排除本单位（包含在本单位生产经营场所作业的单位）安全生产事故隐患，对本次事故的发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款第（一）项，建议由花都区安监局对广州市新鸿益混凝土有限公司处二十万元以上三十万元以下罚款。
（二）对事故相关人员的处理意见
1、广州市铭智机械设备有限公司（1人）
（1）陈有兵，男， 36岁，广西兴业县人，广州市铭智机械设备有限公司的总经理，是该单位主要负责人。身份证号码是：452501************，身份证地址：广西兴业县高峰镇新李村陈屋7号。陈有兵未认真履行安全生产职责，未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，导致发生生产安全事故，对本次事故的发生负有主要管理责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一款第（一）项，建议由花都区安监局对陈有兵处2016年年收入30%的罚款。
2、广州市明璐机电安装工程有限公司（2人）
（2）郭小明，男，49岁，江西九江人，身份证号：360428************，身份证地址是：江西省九江市都昌县北山乡塘湖村新屋郭家3组21号，现租住在佛山市南海区平洲镇沙园启明里54号，广州市明璐机电安装工程有限公司的总经理，也是该单位的主要负责人。郭小明未认真履行安全生产职责，未及时发现并消除生产安全事故隐患，导致发生生产安全事故，对事故发生负有管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一款第（一）项，建议由花都区安监局对郭小明处2016年年收入30%的罚款。
（3）郭小金，男， 40岁，身份证号码：360428************，身份证地址：江西省九江市都昌县北山乡塘湖村新屋郭家3组20号。广州市明璐机电安装工程有限公司员工，事故现场电焊工兼带班员。郭小金带领四名未取得特种作业资格证（焊工证）的工人从事电焊作业，导致出现吊耳焊接出现漏焊、虚焊，焊接点强度不足，焊接处断裂而发生生产安全事故，对本次事故的发生负重要责任。鉴于郭小金在本次事故中死亡，建议免于追究其责任。
3、广州市新鸿益混凝土有限公司（2人）
（4）江甫屏，男， 47岁，广州市白云区人，身份证号：440112************，身份证地址：广州市黄埔区港湾东二街36号103房，现住址：广州市花都区祈富辉煌台12栋1608房。江甫屏作为广州市新鸿益混凝土有限公司总经理，未认真履行安全生产职责，未督促、检查本单位（包含在本单位生产经营场所作业的单位）的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，导致发生生产安全事故，对本次事故的发生负有管理责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一款第（一）项，建议由花都区安监局对江甫屏处2016年年收入30%的罚款。
（5）李志林，男，46岁，广东省新兴县人，广州市新鸿益混凝土有限公司搅拌站站长，主要负责生产方面的工作，身份证号码：442828************，身份证地址：广东省新兴县里洞镇里洞龙下村一队76号，现住广州市新鸿益混凝土有限公司搅拌站宿舍。李志林未认真履行岗位职责，未认真检查施工现场的安全生产状况，未及时排查生产安全事故隐患，未发现并制止和纠正工人违规作业行为，导致发生生产安全事故，对本次事故的发生负有管理责任。建议由广州市新鸿益混凝土有限公司依据相关规定对李志林作出处理，并将处理结果书面报区安监局。
（三）对监管单位（人员）的处理意见
1、林桂雄，男，中共党员，区住建局副局长，2016年3月至今分管区散装办工作。事故发生前，区散装办未组织人员对新鸿益混凝土公司进行安全生产巡查检查，未及时排除安全隐患，履行职责不到位。林桂雄对区散办管理不力，负有主要领导责任。建议根据《广州市关于进一步加强党政机关工作人员问责工作的意见》第十条和第十一条的规定，由区纪委第七派驻纪检组给予其责令作出书面检查的处理。
2、刘颖，男，中共党员，区散装办主任，负责区散办全面工作。事故发生前，区散办未组织人员对新鸿益混凝土公司进行安全生产巡查检查，未及时排除安全隐患，履行职责不到位。刘颖对区散办管理不力，负有直接责任。建议根据《广州市关于进一步加强党政机关工作人员问责工作的意见》第十条和第十一条的规定，由区住建局给予其通报批评的处理。
3、王世锟，男，群众，区散装办科员，负责预拌混凝土、预拌砂浆的监管工作。其未对新鸿益混凝土公司进行安全生产巡查检查，未及时排除安全隐患，负有直接责任。建议根据《广州市纪委约谈工作办法》第十四条的规定，由区住建局给予其诫勉谈话的处理。
五、整改措施
（一）切实落实行业主管部门的安全监管责任
各行业主管部门要严格落实《中共中央国务院关于推进安全生产领域改革发展的意见》管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产必须管安全和谁主管谁负责的原则，依法履行相关行业领域安全生产和职业健康监管职责。
（二）切实落实企业主体责任
生产经营单位要切实落实安全生产主体责任，做到安全责任到位、安全投入到位、安全培训到位、安全管理到位、应急救援到位。
由区建设部门牵头组织对辖区内的搅拌站开展一次专项大检查，检查侧重于主体责任落实情况，在检查时要将本次事故的事故原因和经验教训通报到位，将各级领导的指示精神传达到位，找出各单位在安全管理中的薄弱环节，引起各单位的高度重视，督促搅拌站进行全面的自查自纠，切实落实安全生产主体责任，对检查中发现的问题要及时采取有效措施。
（三）认真总结经验教训
事故相关单位要认真总结本次事故的经验教训，追本溯源，要根据事故的直接原因逆推出根源所在，组织对在建工地进行一次事故隐患大排查，特别是针对一些制度缺失、管理漏洞、安全措施、安全设备和影响安全的工序进行重点排查。要加强对进入本单位生产经营场所的人员、车辆的管理。
花都区广州市新鸿益混凝土有限公司“4•18”一般物体打击事故调查组
2017年8月7日
本文来源：https://www.2haoxitong.net/k/doc/0900097eef06eff9aef8941ea76e58fafbb0455e.html
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