中期引产完整病历
入院记录
姓名**家庭住址****性别女工作单位无
年龄25岁入院日期2017-4-21-9:00婚否未婚病史记录日期2017-4-21-9:30民族汉族病史陈述者患者本人职业无可靠程度可靠
主诉:停经5月余,因未婚先孕要求终止妊娠。
>>>>现病史:患者平时月经规律,6-7/30天,末次月经2016年11月15日,量同既往,至今月经再未来潮,停经后未出现明显恶心、厌食、择食等早孕反应,停经50天查彩超示宫内早孕,孕期未接触有毒有害物质。妊娠期2次产前检查,血压均在正常范围内,血常规、尿常规、肝功、肾功、HIV、TP、HCV均正常,今因和男朋友结婚之事未达成共识决定中期引产,计生部门引产手续齐全,门诊以“1.孕22周孕1产0、中期引产”收住我科。以往健康,无高血压及浮肿史。
既往史:否认结核、肝炎等急慢性传染病病史及接触史,无药物过敏史,预防接种史不详。无外伤史,无手术史,无冶游病、性病史。各系统无特殊疾病记载。
>>>>系统回顾:
呼吸系统:无咳嗽、咯痰、呼吸困难及气喘史,无发热、咯血、盗汗,无与结核病人密切接触史。
循环系统:双下肢无水肿,无心悸、气促、咯血、发绀、心前区痛、晕厥,无高血压、心脏病、动脉硬化、风湿热病史。
消化系统:无腹痛、腹胀、反酸、喛气,无呕吐、腹泻及便血史。泌尿系统:无尿频、尿急、尿痛及血尿史,无肾毒性药物应用史,无铅、汞化学毒物接触史或中毒史以及下疳、淋病、梅毒等性传播疾病史。
造血系统:无头晕、乏力,无反复鼻出血、牙龈出血,无皮肤、粘膜反复出血、瘀点、紫癜史,无化学药物、工业毒物、放射性物质接触史。
-1-/11
中期引产完整病历
内分泌系统及代谢:无畏寒、怕热、多汗,无食欲异常、烦渴、多饮、多尿,无头痛、视力障碍、肌肉震颤。
神经精神系统:无头晕、昏厥、抽搐、意识障碍及精神失常病史。肌肉骨骼系统:无游走性关节痛、运动障碍、脱位及骨折史。
个人史:无疫区接触史,无烟、酒及其它不良嗜好,生活、饮食无特殊,无重大精神创伤史及毒物接触史。
月经史:15岁初潮,周期30天,经期6-7天,末次月经2016年11月15日,经量适中,无痛经史,平素白带较多,无异味。
婚育史:未婚。
家族史:父母健在,家族中无特殊疾病记载及遗传病史。
体格检查
>>>>T:36.7℃P:100次/分R:20次/分BP:106/69mmHgG49Kg一般情况:发育正常,营养中等。神志清,自由体位,查体合作。皮肤黏膜:颜色正常,温度正常,湿度适中,弹性好,无水肿,无皮疹、瘀点、紫癜、皮下结节、肿块,无蜘蛛痣、肝掌、溃疡、瘢痕,毛发生长及分布正常。
淋巴结:全身浅表淋巴结未触及。头部及其器官:
头颅:大小适中,无畸形、肿块、瘢痕、压痛,发黑有光泽,分布均匀。眼部:大小正常,眉毛无脱落,睫毛无倒生,两眼无浮肿,眼球无突出,运动自如,结膜无充血水肿,巩膜无黄染,角膜透明,双瞳孔等大等圆,两侧对光反应良好。
耳部:耳廓无畸形,外耳道无溢脓、出血,乳突无压痛,听力正常。鼻部:无畸形,无鼻翼扇动,无鼻阻塞、流涕,鼻中隔无偏曲,嗅觉正常,各鼻窦无压痛。
-2-/11
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中期引产完整病历
口腔:呼气无臭味,口唇无发绀及疱疹,无缺齿,齿龈无肿胀、出血、溢脓。舌苔白腻,乱质淡红,舌无震颤,伸舌居中。口腔粘膜无出血及溃疡。扁桃体不肿大,无脓性分泌物。咽后壁无充血。咽反射正常,悬雍垂居中。
颈部:对称,柔软,无结节,无触痛,未闻及血管杂音,颈静脉无怒张,未见异常动脉搏动,甲状腺无肿大,气管居中。
胸部:胸廓形状正常,双侧对称,肋间平坦,运动正常。呼吸频率正常,节律规整。胸壁无静脉曲张、皮下气肿。双乳对称,乳房丰满,乳头凸,无红肿、压痛、肿块。
肺脏
视诊:呈胸式呼吸,节律及深浅正常,呼吸运动双侧对称。触诊:语音震颤两侧相等,无摩擦感。