输血不良事件原因分析

　　输血不良事件原因分析 

　　摘要

　　目的  探讨产科输血不良反应发生情况及相关危险因素，为预防和应对产科输血不良反应的发生提供依据。

　　方法  回顾性分析郑州大学第一附属医院2016年1月—2017年12月产科输血患者，发生输血不良反应的病例为观察组（75例，共76人次），无不良反应发生的病例为对照组（1243例），分析产科输血不良反应情况，运用单因素和多因素Logistic回归分析输血不良反应相关的危险因素。

　　结果  产科总输血2778人次，产科总体输血人次不良反应发生率为2.74%（76/2778），其中过敏反应发生率63.16%（48/76），非溶血性发热反应发生率23.68%（18/76），其他不良反应发生率13.16%（10/76）。两两比较中发现单采血小板不良反应率高于悬浮红细胞，差异有统计学意义（χ2=22.594，P＜ 0.001）；单采血小板不良反应率高于冷沉淀，差异有统计学意义（χ2=10.146，P=0.001）。按每袋血制品是否使用抗过敏药物进行分析，使用抗过敏药物和未使用两组比较，差异无统计学意义（χ2=0.025，P=0.874）。

　　2组患者输血史、输血不良反应史、输血次数和输血种类比较差异有统计学意义（均P＜0.05），产妇类型、过敏史比较差异无统计学意义（均 P＞ 0.05）。多因素Logistic回归分析显示，有输血史（OR=9.888，95%CI：5.813～16.820）是发生输血不良反应的危险因素，输血次数1次（OR=0.464，95%CI：0.277～0.777）是发生输血不良反应的保护因素。

　　结论  有输血史及输血次数≥2次为产科输血不良反应的危险因素，因此应严格掌握输血适应证，合理输血。

　　讨论

　　本研究显示产科输血不良反应发生率为2.74% （76/2778），与王向明等报道的一家三级甲等医院近7年总输血不良反应发生率（2.38±0.86）%相接近。但高于滕方等在2012年针对我国三甲医院输血不良反应发生率的Meta分析结果（0.58%）。分析其原因可能是在统计时，输血例次标准不同导致的。 

　　本研究以输血不良反应实际发生的次数（即76人次）与2016年1月—2017年12月1318 例患者输血次数（即2778人次）之比，按此计算得出的输血不良反应的发生率，而滕方等的计算方法为不良反应发生例数与输血例数之比；另一方面原因可能与本研究人群仅限于产科人群有关。有研究显示，不规则抗体是导致迟发性免疫反应的主要原因。妊娠过程中胎儿可从母体内被动获取IgG抗体，在母体中可作为抗原刺激母体内产生相应的不规则抗体，因此孕妇更易发生输血反应。

　　本研究显示产科输血不良反应临床表现以过敏反应及非溶血性发热多见，与陈海江等和Harvey等的报道一致。多次输血后，受血者血液中产生白细胞和血小板抗体，再次输血时，受血者体内抗体与供血者白细胞血小板发生免疫反应，引起发热。同时红细胞与白细胞老化、裂解及低温度的血液输入体内易产生发热、寒颤。新鲜冰冻血浆、冷沉淀和单采血小板这些血浆类制品在制备及储存过程中，白细胞活化产生了白三烯、组胺等致敏物质，所以易引起过敏反应。

　　溶血反应主要因为输入异型血、变质血、Rh 血型不符等原因造成，目前临床输血都需做好血型鉴定及交叉配血实验，输血前严格查对，遵守血液保存规则，因此发生此类不良反应较少。本研究显示，单采血小板引起的输血不良反应最高，这与滕方等的研究类似。两两比较中显示单采血小板不良反应发生率高于悬浮红细胞及冷沉淀，而与新鲜冰冻血浆及自体血差异无统计学意义，可能因为样本量较少导致。

　　本研究输注单采血小板发生不良反应的27例中，诊断为妊娠合并血小板减少的患者占74.07%（20/27）；并且在输注单采血小板发生过敏反应 24例中，诊断为妊娠合并血小板减少患者占 75.00%（18/24）。因此认为不能排除本研究中妊娠合并血小板减少与输注单采血小板引发的过敏反应之间存在相关性。分析原因可能与妊娠合并血小板减少的患者输注单采血小板的比例及数量较多有关。

　　由于本研究不能获取妊娠合并血小板患者输注单采血小板的总数，从而进行比较得出妊娠合并血小板减少与单采血小板发生过敏反应的关系，只是通过75例输血不良反应进行分析，初步推测两者之间的相关性。另一方面，有可能是单采血小板制品中存在大量血浆成分，血浆成分含有较高量的活性白细胞，这些血浆成分在制备和存储的过程中，白细胞产生了白三烯等致敏物质，同时血小板中还含有易致敏的血浆蛋白，这些 IgA 类的蛋白易与含抗 IgA 受血者反应，而导致受血者的过敏反应[1]。还有可能，输单采血小板的患者，多数为妊娠合并血小板减少，主要包括妊娠相关性血小板减少（PAT）和免疫性血小板减少性紫癜（ITP）。ITP 为常见的自身免疫性疾病，可能是自身产生了损害血小板的 IgG 抗体。有学者认为PAT与ITP是同一疾病的不同状态。

　　它们的治疗主要抑制抗体产生、抗原抗体反应，因此考虑这类患者本身对血小板处于异常免疫状态，输注血小板过程中更易发生过敏反应。本研究中自体输血未发生输血不良反应，可能与病例数较少有关，不能认为自体血是绝对安全的输血方式，故对于自体血的输注和监护应该与异体血同等对待；但也有可能是自体血来自受血者本身，避免了抗原抗体反应。本研究使用的抗过敏药物是地塞米松及苯海拉明，结果显示输血前给予抗过敏药物并不能减少输血相关的不良反应发生率。

　　国外已有报道，进行预防性抗组胺药物应用是无效的。地塞米松属于长效糖皮质激素，具有较强的抗过敏和免疫抑制作用，其主要作用通过受体复合物与 DNA的结合影响基因表达发挥，此过程至少需1h以上。而输血引发的多为速发型过敏反应，往往在数分钟内发生，其作用迅速而强烈。因此，输血前给予地塞米松并不足以预防过敏反应。因此，两组患者输血前预防性用药效果并无差别。有文献报道引起非溶血性发热反应主要是由于初次输血后体内产生同种异体抗体，当机体再次接受输血后触发抗原抗体反应，白细胞裂解，致热源释放引起发热症状。

　　因此，本研究显示输血史及输血次数是造成输血不良反应发生的危险因素之一。从相对危险度分析，与输血不良反应密切程度排序依次是输血史、输血次数。有输血史的孕产妇，其输血不良反应发生率明显升高，与相关文献报道一致。建议多次输血或有输血史的孕产妇应检查不规则抗体，降低输血不良反应的发生。本研究中有1例患者在住院期间首次输注悬浮红细胞与第2次输悬浮红细胞时均出现舒张压偏低、胸闷等症状的输血不良反应。

　　综上所述，输血可发生各种不良反应，严重者甚至危及生命。我院是河南省孕产妇急危重症救治中心，收治危重孕产妇较多，常因病情需要输血，为保证患者安全，需减少输血不良反应发生率。本研究显示有输血史、多次输血是发生输血不良反应危险因素，因此应严格把握输血指征，降低输血次数，是减少血制品不良反应的可靠方法。

　　输血不良事件原因分析 

　　输血作为住院病人最常见的治疗手段之一，牵涉到较多医疗风险和医疗成本，因此医务人员必须明确血制品使用方面的危害性。在某些机构中，对于限制输血的认识逐渐增加，如鼓励医护人员考虑使用输血的替代手段，使用其他治疗方法从而避免不必要的输血。输血反应是最常见的且与血制品应用有关的不良事件（Table1），在每100例输血反应中至少出现1例以上的不良事件。虽然，200000-4200000个案例中仅出现1例死亡，仅有极少数是致命性的，但输血反应可引起患者的严重不适，并对医疗机构造成额外的成本负担。考虑到风险的多样性，临床医生们必须熟知输血相关不良事件的本质、定义和处理方法。 

　　回顾性分析的设计和方法

　　在本研究中，我们旨在综合各种临床数据，包括根据已发表的著作、专家共识所制定的治疗和预防性指南，作出总结性的描述。在附录中，我们以单页格式提供了诊断、治疗和处理原则的详细指南，为每种类型输血反应提供更深入和详尽的描述,使之有效应用于实际临床工作中。

　　我们从美国国家医疗安全网络（NHSN）血液预警模块导出了输血反应的各种诊断类型。根据Chest分级系统，将循证医学的建议进行分级：1A-2C（表2）。由于该课题相关的许多案例报道、案例分析和回顾性队列研究都未对变量进行严格控制，我们通过证据质量评分反映发表文章的质量，例如学界极少发表有关儿童输液反应的报道，因此尽管我们在本文中希望能提供基于循证医学的建议，但本综述中一些临床病例仍缺乏有效的文献证据支持。在这些案例中，我们提供建议但未进行证据分级。本文提供一些已发表的血液监测报告，作为引导读者进一步思考的附加内容，但是这些并非基于循证医学的建议。我们根据不同的文献归纳出不同的输血反应类型。但是这些输血反应可能是之前未报道的，或者受医院因素或患者潜在疾病所影响的。本文如提供药物剂量仅在附录中标注。输血反应可产生其他不良事件，如输血相关性免疫调节或病毒感染，这些通常都不被视为输液反应，因此本综述中未予纳入，同时我们也未纳入有关血浆衍生物的研究。

　　输血反应的综合管理

　　输血反应通常由负责血液制品管理的护士报告医生进行处理，一旦发现重要的临床表现、新的症状应立即进行处理。业界最初对发生输血反应患者的临床评估采用计分方法。根据反应的严重性，主要治疗措施就是停止输血，与输注等渗生理盐水保持静脉通道通畅；立即开始积极的治疗措施，对保护患者心脏、呼吸和肾功能极为重要；同时须积极进行对症治疗。与此同时，必须重新检查血制品的标签和患者身份，进一步确认患者接受了相应血制品治疗，同时将输血反应及时报告输血实验室进行进一步测试，这些普遍性的措施适用于所有输血反应。

　　1.过敏性及变态反应性输血反应

　　过敏性及变态反应性输血反应通常在接受血液滴注的过程中或在4小时内发生，最常见于血小板输注（每1000000例血小板输注病例中有302例发生输血反应），症状常与肥大细胞和嗜碱性粒细胞激活释放的组胺等物质介导有关。大部分过敏性输血反应都是轻微的，表现为皮疹、瘙痒、风团样荨麻疹和局灶性血管性水肿。最严重的过敏反应表现为致命的全身多系统反应，典型表现为支气管痉挛、呼吸衰竭和低血压。

　　轻微的过敏性输血反应（仅有卡他症状），应用H1受体抗组胺药（如苯海拉明）即可缓解症状（1A级）。如果症状缓解，临床经验提示：可在床旁观察下，以较前减慢的滴速重新开始输注同一单位血液。如症状重新出现或在原有卡他症状基础上出现新的症状，须立即停止输血。

　　变态反应性输血反应（每100000个案例中出现一次意外）需要迅速肌注肾上腺素（1A级）。除了支持治疗外，以下二线药物必须纳入考虑范围：H1受体阻滞剂（如马来酸氯苯那敏，苯海拉明；1C级），支气管调节剂（β2肾上腺素受体拮抗剂如沙丁胺醇溶液，1C级）。静脉应用糖皮质激素（如氢化可的松或甲强龙，1C级），静脉内应用H2受体拮抗剂（如雷尼替丁，1C级）。

　　曾有输血反应病史的患者，在接受连续输血时须接受严密监测。没有直接的证据表明在有输血反应病史患者中，常规预防性应用抗组胺药物或糖皮质激素的有效性。所以应询问，有轻微或严重过敏反应患者的临床诊断和他们对输血的需求。对于这些患者，应用抗组胺药进行预防用药（2C级），去除输血制品中多余上清物从而实现血浆成分的最少化（浓缩或洗涤），或者应用储存血小板，均可有效减少输血反应的发生和反应严重性。如为携带免疫球蛋白A抗体或有免疫球蛋白A缺陷症的患者接受输血治疗,可给予供体免疫球蛋白A后采血，或对受体应用经洗涤后的血液成分,然而该种处理方案尚有争议。

　　2.急性溶血性输血反应

　　急性溶血性输血反应可分为免疫性和非免疫性。免疫介导的严重溶血性输血反应，是由于输入了与患者抗A、抗B或其他红细胞抗体不符的红细胞所引起的。免疫性急性溶血输血反应，常和患者的样本采集或输血身份识别有误有关，其次是因输入不同型的血浆，通常由输入单采血小板所致。每种情况下，抗原-抗体反应都会引起血管内或血管外溶血，表现为突发发热或寒战(最常见,占80%,常为仅有表现)、疼痛(因肾脏包膜扩张引起)、低血压和呼吸困难。其他症状包括肉眼血尿或溶血性贫血、弥漫性血管内凝血、急性肾衰竭、休克和死亡。由于发热和寒战可能是唯一的早期症状，因此在管理病人时，一旦发现任何重要症状体征的改变或突发症状的出现应及时停止输血。卫生保健部门应制定相关指南，明确了疑似发生输血反应时可能出现的症状和体征，以资鉴别。

　　免疫性急性溶血反应的诊断须根据临床表现和血清学不符的结果。如出现心血管、肾脏或呼吸系统的严重临床表现，对弥漫性血管内凝血伴出血的支持治疗显得尤为重要。无明显证据支持应用ABO-相符血细胞输血后，需要特殊干预，尽管个案报道可使用红细胞或血浆置换、静脉应用免疫球蛋白和补体拮抗药物进行干预。该病的预防主要依赖于系统性的临床实践和综合训练，确保在样本采集和输血过程的关键步骤中严格识别病人情况。

　　非免疫性溶血性输血反应的发生，不同于抗体引起的红细胞破坏性溶血，原因主要如下：应用不合适的晶体液对红细胞进行处理、不合理储存血液、违规处理或不合格的管理系统等，预防措施须严格遵守血液制品的使用和管理条例。

　　输血不良事件原因分析 

　　血液是我们机体各组织和器官营养的来源，如果血液量不足，短时间内会引起一系列的不良反应，所以血容量不足的时候一定要输血。输血虽然关键时刻可以救命，但是也容易引起不良反应，下面我们就介绍一下输血会引起哪些后果呢？

　　1、体温升高。有的人在输血之后体温突然间升高，这个并不是感冒引起的，而是一种输血反应。通常在之前没有任何的征兆。体温可以高达39度左右，同时会伴有一系列头痛、头晕、皮肤潮红、呼吸加快等。一般体温升高维持的时间在半个小时左右，严重的时候可能维持在1~2个小时。

　　2、溶血反应。我们都知道在输血的时候一定要按照血型进行输血，如果输血有误会造成溶血。而且即使输血的剂量很少，也会出现以上情况。溶血主要的表现是腰背酸痛、呼吸困难、头晕头痛、心脏压迫感等。

　　3、循环负荷过重。在输血的过程中要注意速度，不能过快，也不能输血过多。如果短时间内输入大量的血液，会导致循环负荷的压力增加，出现急性的心力衰竭和肺水肿。严重的时候是可以致命的。

　　4、高钾血症。输血经常采用的是库存血，但是随着保存时间的延长，血液当中的钾离子含量会逐渐的增加，所以大量的出血有可能会引起钾离子中毒。

　　如果出现大量出血，必要的时候是需要进行输血的，输血虽然能够抢救生命，但是容易引发一系列的不良反应。常见的不良反应是体温升高，出现溶血以及循环负荷过重，高钾血症等除以上后果外还有可能出现橘橼酸中毒、电解质紊乱、细菌感染等。所以输血虽然很必要，也要严格按照标准，注意输血之后的观察。